Золотой Стандарт TRT
По моему профессиональному мнению, Gold Standard TRT — это ежедневные подкожные инъекции тестостерона ципионата и ХГЧ, это я подробно обсуждаю в TRT Best Practice. Целью заместительной терапии тестостероном (ТРТ) является восстановление уровня андрогенов до нормальных физиологических показателей. Целью терапии оптимизации тестостерона (TOT) является оптимизация уровня андрогенов, чтобы вы почувствовали качественные и количественные преимущества здорового гормонального уровня. Они не должны быть взаимоисключающими, они должны быть одним и тем же. Вот почему мы тщательно титруем предписанную дозу тестостерона и ХГЧ в зависимости от эффекта. TRT должен быть персонализирован, так как мы все биологически уникальны, у вас не может быть единого подхода к гормональному здоровью.
Какова цель TRT?
Основная роль гормонов состоит в том, чтобы помочь поддерживать гомеостаз, сложный процесс, который включает биохимические и физиологические механизмы, помогающие достичь равновесия или стабильности в организме. Исходя из этого, цель TRT и TOT — восстановить свои уровни и добиться стабильности. Качественный эффект ТРТ обусловлен стабильными уровнями при правильном соотношении андрогенов различных гормонов.
Как достигается стабильность?
Чтобы понять это, нам нужно понять как фармакокинетику, которую организм выполняет с тестостероном после введения, так и фармакодинамику, которую тестостерон делает в организме.
Путь администрирования
Не секрет, что как подкожные, так и неглубокие внутримышечные инъекции являются наиболее эффективным методом доставки постоянной дозы тестостерона в кровоток. Подкожные инъекции имеют два существенных преимущества по сравнению с внутримышечными инъекциями: они менее болезненны и скорость всасывания медленнее, что вызывает меньшую ароматизацию тестостерона в эстрадиол. В то время как эстроген невероятно важен для когнитивной функции, настроения, либидо, фертильности, сердечно-сосудистого здоровья и поддержания прочности костей, слишком много вредно, как мало. Хотя местное применение крема или геля для тестостерона остается разумным выбором метода доставки, существуют потенциальные ограничения его эффективности из-за несовместимого поглощения с кожным барьером.
Фармакокинетика 1-0-1 и как это связано с вашим выбором эфира тестостерона
Период полураспада несвязанного тестостерона значительно варьируется от 10 до 100 минут. Сложные эфиры присоединяются к молекуле тестостерона с помощью процесса, называемого гидролизом. Сложные эфиры, по существу, представляют собой класс органических соединений, которые реагируют с водой с образованием спиртов и органических или неорганических кислот. Это соответствует цепочке атомов углерода, которая делает молекулу менее растворимой. Молекула тестостерона может стать биодоступной только тогда, когда ферменты из печени расщепляют углеродные цепи, высвобождая тестостерон. Чем длиннее углеродная цепь, тем дольше длится этот процесс.
Ципионат тестостерона
Тестостерон ципионат является нашим предпочтительным эфиром для золотого стандарта TRT. Это также предпочтительный выбор сложного эфира в США, где дефицит тестостерона и ТРТ более распространены и широко распространены. Мы являемся первой частной медицинской клиникой в Великобритании, которая импортирует тестостерон ципионат в Великобритании для наших пациентов. Благодаря клиническому опыту я стал большим сторонником ежедневных подкожных инъекций тестостерона ципионата не только для достижения стабильного уровня мужских андрогенов, но и для имитации естественной физиологии. У некоторых пациентов с высоким нормальным уровнем глобулина, связывающего половые гормоны, возможно достижение стабильных уровней с менее интенсивной частотой инъекций, однако отмечается качественная разница в благополучии при ежедневных инъекциях.
В течение дня наблюдаются естественные суточные колебания уровня тестостерона, причем максимальный уровень наблюдается утром, так как анаболические процессы преобладают ночью. Независимо от того, насколько стабильны ваши уровни, по самой природе инъекции гормона будет небольшой пик, и поэтому ежедневные инъекции имеют смысл. Сходство в длине сложных эфиров как у тестостерона ципионата, так и у тестостерона энантата делает их по существу взаимозаменяемыми. Тем не менее, повышенная текучесть растворителя оливкового масла в тестостерон ципионате, наряду с его низкой концентрацией консерванта бензоилового спирта, делает ципионат предпочтительным выбором для подкожных инъекций.
Тестостерон энантат
Тестостерон энантат содержит эфир карбоновой кислоты, энантойную кислоту. Период полураспада составляет около 7-9 дней. Согласно Британскому национальному формуляру, разовая доза энантата тестостерона 250 мг должна вводиться каждые 2-3 недели . По словам производителя, однократная инъекция 250 мг приводит к увеличению общего уровня тестостерона в плазме между 44,5-60,4 нмоль / л (Cmax), что достигается в течение 0,5-5 дней после инъекции. Было также отмечено, что уровни тестостерона возвращаются к исходному уровню обычно через 2 недели, поэтому рекомендуемая трехнедельная частота инъекций будет неэффективной при увеличении базовых показателей.
Сустанон
Сустанон содержит смесь четырех сложных эфиров:
Период полураспада около 3,5 дней
Период полураспада примерно 4,5 дня
Период полураспада приблизительно 9 дней
Период полураспада приблизительно 15 дней
Фармакокинетические свойства сустанона не слишком отличаются от таковых у тестостерона энантата. Сустанон имеет C max приблизительно 70 нмоль / л, что достигается приблизительно через 24-48 ч (t max) после введения. Затем уровни возвращаются к исходному уровню приблизительно через 21 день, дольше, чем энантат, предположительно из-за более длительного периода полураспада сложного эфира деканоата. sustanon купить Теоретически, эта смесь сложных эфиров с различным периодом полураспада была разработана для уменьшения пиков и впадин, связанных с метаболизмом тестостерона. К сожалению, на практике это не так.
Небидо (отмена тестостерона)
Небидо содержит длинный эфир ундекановой кислоты. Период его полураспада составляет около 90 дней, при этом стабильность достигается примерно через 450 дней.
Из-за длительной природы этого соединения рекомендована нагрузочная доза через шесть недель. Было отмечено, что Cmax через 7 дней после первой инъекции составляет 38 нмоль / л, а после введения 6-недельной нагрузки — до 50 нмоль / л. После стабилизации среднее значение Cmax составляло 37 нмоль / л, а Cmin составляло 16 нмоль / л с интервалом в 10 недель. Средняя внутри- и межиндивидуальная вариабельность (коэффициент вариации,%) значений Cmin составляла 22% (диапазон: 9-28%) и 34% (диапазон: 25-48%), соответственно.
Почему не работает подход к формам печенья
Общеизвестно, что существуют различия между максимальным и минимальным уровнями между индивидуумами , и поэтому данные не могут применяться ко всем. У всех нас есть уникальный генетический план, физиология одного человека не идентична физиологии другого.
Основной целью TRT является достижение стабильного уровня гормонов в организме, чтобы поддерживать гомеостаз. Приведенные выше данные показывают, что текущие рекомендации относительно дозы и частоты инъекций не достигают этого.
При выборе тестостерона важно понимать, сколько времени обычно требуется для достижения «устойчивого состояния». Это когда скорость ввода препарата равна скорости выхода препарата. Независимо от вашего выбора невозможно достичь истинной стабильности, о чем я говорю в протоколе Perfect TRT. Признается, что для этого требуется приблизительно 5 периодов полураспада.
Устойчивое состояние в соответствии с различными доступными эфирами:
Тестостерон ципионат / энантат
Сустанон
- пропионат сложного эфира — 17,5 дней
- Сложный эфир фенилпропионата — 22,5 дня
- Изокапроатный эфир — 45 дней
- Деканоат Эстер — 75 дней
Небидо (тестостерон отменен)
Целью дозирования является повышение концентрации тестостерона в плазме, чтобы он достиг оптимального уровня в соответствии с вашей генетикой, физиологией и уровнем использования. Вы не можете определить это число на основе текущих данных. Текущий референтный диапазон в Великобритании, составляющий 12-29 нмоль / л, очень неспецифичен, врачи не учитывают возраст, несмотря на то, что известно о возрастном снижении уровня тестостерона. Это произвольное обсуждение, так как мы знаем, что наличие тестостерона выше 19 нмоль / л .
Сначала вы должны понять, что общий уровень тестостерона не является истинным маркером, с помощью которого можно измерить качественные и количественные симптомы. Общий тестостерон не является биодоступным, он просто предшественник биодоступных андрогенов, свободного тестостерона, эстрадиола и дигидротестостерона. Это все еще важно, потому что это должно быть взято вместе с другими белками в организме, такими как глобулин, связывающий половые гормоны (SHBG), который связывается с тестостероном, предотвращая его биодоступность. ГСПГ играет важную роль, помогая обеспечить передачу тестостерона в клетки для его основной функции, роста и восстановления клеток. Существует корреляция между низким уровнем тестостерона и низким уровнем SHBG, что имеет значение для сердечно-сосудистых заболеваний и повышенной резистентности к инсулину . Другим белком, который следует принимать во внимание, является альбумин, образующийся в печени, который имеет более слабое сродство к тестостерону, поэтому все еще снижает уровень свободного тестостерона.
Тестостерон является жирорастворимым, что означает, что он может проникать через клеточные мембраны, чтобы проникнуть в клетку и оказать свое влияние. Он имеет большой объем распределения, эта информация помогает вам рассчитать дозу, необходимую для достижения критической концентрации в плазме. Как уже упоминалось, существует индивидуальный разброс в метаболизме лекарств разных сложных эфиров, и нет определенного оптимального уровня тестостерона, поэтому вы не можете применять стандартную фиксированную дозу и частоту инъекций для достижения стабильности. Следовательно, для определения оптимальной дозы и частоты целесообразно использовать только одну переменную. Также имеет смысл, что действие этой переменной должно быть предсказуемым, что было продемонстрировано с энантатом тестостерона; Уровни эстрадиола и DHT демонстрируют удовлетворительное повышение с увеличением дозы .
Более частые меньшие дозы часто лучше достигают реальных устойчивых уровней. SHBG, который связывается с тестостероном, часто является определяющим фактором при определении частоты инъекций. Если частота введения слишком велика, вы можете достичь устойчивого состояния, но этот термин будет относительным, и вы все равно заметите пики и спады, когда тестостерон метаболизируется и выделяется почками в виде конъюгатов глюкуроновой и серной кислот в моче. с высокой скоростью.
ВАЖНО
Золотой стандарт TRT включает в себя хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) наряду с тестостероном. Я не вдавался в подробности о преимуществах использования HCG с TRT или наших Руководствах по управлению TRT, поскольку они были рассмотрены в предыдущих блогах. Пожалуйста, нажмите на ссылки для получения дополнительной информации.
Обсуждение
Когда в январе 2016 года открылась Клиника мужского здоровья, мы рассмотрели различные варианты лечения, доступные в Великобритании. Nebido (тестостерон Undeconate) был лицензированным препаратом в Великобритании для лечения синдрома дефицита тестостерона. Мы были в восторге от описания продукта, которое гарантировало нам реалистичные устойчивые уровни, отсутствие пиков и впадин, необходимость в нечастых инъекциях и отсутствие прямого переноса, поскольку он вводится внутримышечно. Так что прямое сравнение с Сустаноном и Тестогелем, отсюда и маркетинг.
Кроме того, Сустанон представляет собой интересную смесь сложных эфиров, он был разработан для достижения стабильных уровней. Я слышал несколько забавных метафор, оправдывающих смесь сложных эфиров. Сложный эфир пропионата — это «спринтер», сложные эфиры фенилпропоионата и изокапроата — «бегуны на средние дистанции», а сложный эфир деканоата — «бегун на длинные дистанции», причем каждый соответствующий эфир принимает эстафету, чтобы поддерживать постоянный темп. Я имею в виду честно! Возможно, это имело смысл после нескольких стаканов скотча! На практике оказывается, что кратчайший действующий эфир, пропионат, является наиболее важным фактором, определяющим оптимальный протокол для относительной стабильности. Поэтому с нормальным ГСПГ я бы рекомендовал делать инъекции через день. Тем не менее, высокое содержание бензоилового спирта в Сустаноне, которое может вызвать боль после инъекции (PIP), делает это довольно непривлекательным. Сустанон прописан, потому что это дешево, очень дешево, иногда вы просто получаете то, за что платите. На Сустаноне трудно достичь стабильных уровней, и поставщики часто прибегают к ингибитору ароматазы или «третьему звену ТРТ» для снижения уровня эстрогена. Я не использую Сустанон, только лучшее для моих пациентов!
Мы выбрали Небидо и следовали рекомендациям по лечению, назначая нагрузочную дозу через шесть недель с последующим контролем крови через двенадцать недель. Подавляющее большинство мужчин имели показатели, не слишком отличающиеся от уровня до лечения, наряду с подавлением гипофиза Лютенизирующим гормоном (ЛГ) и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), что ожидается при ТРТ. Было несколько посторонних, которые имели остаточную функцию гипофиза, у этих пациентов отмечался первичный гипогонадизм, их общий уровень тестостерона все еще был чуть выше исходного уровня.
Пациенты, принимавшие небидо, сообщали о начальном качественном улучшении своих симптомов, однако, по прошествии нескольких недель, они заметили падение или падение с возвращением симптомов низкого уровня тестостерона. Это по существу сводит на нет аргумент в пользу загрузочной дозы, когда следующий интервал введения составляет двенадцать недель. В ответ мы сократили интервал между нагрузочной дозой и 3 rd дозой до десяти недель для новых пациентов. Несмотря на это, пациенты все еще жаловались на пики и впадины. Интервалы инъекций для наших постоянных пациентов дополнительно сокращались с течением времени, пока не были достигнуты разумные минимальные уровни. К сожалению, это породило еще один набор проблем. Как уже обсуждалось, целью TRT и TOT является достижение устойчивых стабильных уровней, которые обеспечивают не только правильный уровень общего тестостерона, но также и оптимальные уровни биодоступных маркеров; свободный тестостерон, эстрадиол и дигидротестостерон. Сокращение интервала между инъекциями привело к устойчивым симптомам надфизиологических маркеров избытка свободного тестостерона, эстрадиола и дигидротестостерона. Временная проблема нескольких недель — отек тканей молочной железы, болезненность сосков, задержка воды и прыщи — была достаточно серьезной, но иметь устойчивые симптомы было невыносимо.
Учитывая наш опыт работы с Nebido, мы обратились к американской модели управления TDS. Они использовали сложные эфиры короткого действия, такие как энантат и ципионат (оба являются взаимозаменяемыми), и достигли стабильных уровней, которые были подтверждены заметным улучшением их симптомов. Их модель была гораздо более прогрессивной, они не только контролировали общий уровень тестостерона, они также контролировали и управляли высоким содержанием эстрадиола и дигидротестостерона. Они также рассмотрели преимущества использования ХГЧ наряду с ТРТ.
Мы добились больших успехов в достижении не только устойчивых стабильных уровней с использованием энантата / ципионата тестостерона, но и субъективных и объективных качественных и количественных изменений, которые каждый пациент добивался от ТРТ. В то время как большинство наших пациентов получают тестостерон ципионат, поскольку это золотой стандарт, некоторым моим пациентам повезло, что их тестостерон был назначен через NHS под моим руководством и наблюдением. К сожалению, тестостерон ципионат не доступен через NHS. Прочитайте страницу отзывов на нашем веб-сайте, чтобы увидеть положительное влияние, которое оказал TRT, клинический вклад и уход в рамках золотого стандарта на наших пациентов.
Заключение
Достижение стабильных уровней — это всего лишь адаптация дозы и частоты инъекций в соответствии с потребностями, и титрование этого уровня в соответствии с качественными и количественными показателями.